PRÉ NATAL

O acompanhamento pré-natal tem por objetivo avaliar a saúde da gestante e do seu bebê, prevendo alguns riscos potenciais e prevenindo complicações que podem ocorrer durante a gravidez, o parto e o puerpério. Além disso, o pré-natal é o momento para que a gestante se informe sobre todos os aspectos relacionados à gravidez.

A primeira consulta deve ser realizada logo que diagnosticada a gravidez. Nessa ocasião serão avaliados os principais aspectos da saúde da gestante e serão solicitados os primeiros exames de rotina. A gestante deverá receber as primeiras orientações sobre algumas modificações importantes no seu organismo e no seu estilo de vida.

Nos primeiros meses de gravidez, as consultas devem ser realizadas mensalmente. A partir do sétimo mês de gestação, são recomendadas consultas quinzenais e no final da gestação as consultas passam a ser semanais. Em alguns casos de maior risco, pode ser necessário encurtar os intervalos entre as consultas.

A seguir falaremos sobre alguns pontos essenciais do Pré-Natal.


Anamnese ou Entrevista

A parte mais importante de qualquer consulta médica é a Anamnese. É quando a gestante deve contar tudo aquilo que acha importante sobre sua saúde. As informações prestadas espontaneamente são complementadas através de perguntas direcionadas a alguns pontos mais sensíveis da saúde materno-fetal.

Uma parte importante dos riscos relacionados à gravidez pode ser detectada com uma simples conversa entre a gestante e seu médico, sendo importante que as informações prestadas pela gestante sejam completas e corretas.


Exame Clínico

A boa saúde da gestante e a adequada evolução da gravidez podem ser asseguradas através de um exame clínico cuidadoso. Durante o pré-natal, os aspectos mais importantes do exame clínico são:

 - aferição da pressão arterial, para detectar precocemente quadros de hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, que são condições com potencial elevado de complicações para mãe e bebê;

 - medida da altura do fundo do útero, através da qual podemos avaliar o crescimento fetal ao longo de toda a gravidez;

 - peso e índice de massa corporal (IMC), para acompanhar o estado nutricional da gestante

Além disso, geralmente a partir do quarto ou quinto mês, serão ouvidos os batimentos cardíacos do feto em todas as consultas.


Exames Laboratoriais

Além da anamnese e do exame clínico, é necessária a coleta de alguns exames laboratoriais. Existem inúmeras recomendações de diferentes serviços de saúde, cada qual com sua lista de exames, época de coleta e número de repetições ao longo da gravidez. Citaremos os exames a seguir, com algumas considerações a respeito da pertinência de cada um (texto ainda em elaboração):

  • Hemograma: exame que avalia as células do sangue. O fundamental na gravidez é a dosagem de hemoglobina, para rastreamento de anemia, condição que pode interferir no desenvolvimento adequado do feto e ainda aumentar o risco de hemorragia grave da mãe logo após o parto. A contagem de plaquetas e de glóbulos brancos não é recomendação universal, por não ter efeito prático em gestações de baixo risco. No entanto, os laboratórios utilizam atualmente máquinas automatizadas que fornecem os resultados (automatizados e sujeitos a revisão) de todas as células sanguíneas, o que explica em parte a universalização do pedido do "hemograma completo". Alertamos que resultados alterados de plaquetas e glóbulos brancos devem ser vistos de forma crítica, evitando intervenções e repetições desnecessárias do exame.
  • Glicemia: a diabetes, junto com a hipertensão arterial, é uma das doenças com maior potencial de prejudicar o desenvolvimento do feto, o que justifica seu rastreamento em todas as gestantes. Mesmo mulheres que nunca tiveram qualquer histórico de diabetes são aconselhadas a fazer o exame, visto que a própria gravidez pode induzir ao aparecimento de diabetes. Existem vários protocolos de rastreamento da diabetes na gravidez, sendo mais aceito atualmente a dosagem de Glicemia de Jejum no início da gravidez e a realização de um Teste de Tolerância à Glicose entre 24 e 28 semanas de gestação. É importante ressaltar que os valores considerados normais para as gestantes são menores do que aqueles para não gestantes. No entanto, a grande maioria das gestantes diagnosticadas com diabetes gestacional pode controlar essa alteração através de alimentação equilibrada e atividade física leve.
  • Tipagem Sanguínea: a determinação da tipagem sanguínea é importante para estabelecer o risco de incompatibilidade entre mãe e feto, especialmente quando a mãe é portadora de sangue de tipo Rh negativo. Nesses casos, existe risco para o feto, caso ele tenha sangue Rh positivo e a mãe tenha sido previamente sensibilizada contra este tipo de sangue. Essa sensibilização prévia é determinada através da pesquisa de anticorpos anti Rh. As gestantes Rh negativo devem receber um tipo específico de imunoglobulina (comumente conhecido como "vacina") no sétimo mês de gravidez e logo após o parto (caso o recém nascido tenha sangue Rh positivo).
  • VDRL: a Sífilis é uma doença que pode ser facilmente curada com antibióticos. No entanto, quando acomete uma gestante e não é adequadamente tratada, pode provocar aborto ou malformações graves no feto. A pesquisa da infecção por Sífilis deve ser feita o mais precocemente possível, sendo o VDRL o exame mais utilizado para isso. Qualquer resultado positivo já indica a necessidade imediata de tratamento de Sífilis, apesar de que a confirmação da infecção requerer a realização de outro exame mais específico.
  • Anti HIV: a infecção por HIV por ficar assintomática por vários anos. A solicitação desse exame visa identificar portadoras do vírus, permitindo a prevenção da transmissão para o feto durante a gravidez, o parto e a amamentação. Quando são feitas todas as medidas recomendadas, o risco de transmissão é muito baixo.
  • HBsAg: este exame serve para identificar portadoras do vírus da Hepatite B. A prevenção da transmissão deste vírus é feita através da administração de vacina e imunoglobulina no recém-nascido, logo após o parto.
  • Urina I: este exame analisa a presença de elementos anormais na urina e é solicitado principalmente para rastrear problemas no funcionamento renal, além de poder dar indícios sugestivos de infecção. Na gravidez sua principal função está em detectar eliminação de proteína na urina, que pode estar relacionada à Pré-Eclâmpsia.
  • Urocultura: a infecção do trato urinário (cistite, uretrite, pielonefrite) é causa freqüente de nascimentos prematuros e sepse materna. Além disso, a própria gravidez já aumenta muito a chance de desenvolver infeção urinária, que muitas vezes não dá os sintomas clássicos (ardor e dificuldade para urinar, dor na região pélvica) na grávida. Esses fatores justificam o rastreamento da infecção urinária no pré-natal, sendo que a gravidez é condição na qual mesmo infecções assintomáticas devem ser tratadas com antibióticos.
  • Anti HCV
  • Toxoplasmose
  • Rubéola
  • TSH: exame indicado para avaliação da função da tireóide, que é uma glândula responsável pela produção de um hormônio que regula o metabolismo do nosso organismo. Apesar de ser um exame muito popular e pedido muito frequentemente, não existe comprovação de qualquer benefício na solicitação rotineira do TSH no pré-natal. Portanto, este exame deve ser solicitado com base na avaliação individual de risco realizada pelo médico obstetra.


Ultrassonografia

A ultrassonografia permite ver o feto e sua formação, além de medir alguns parâmetros que estão relacionados com o seu bem-estar dentro do útero.

O aparecimento da ultrassonografia, no final da década de 70, trouxe muito conhecimento para a área de obstetrícia. No entanto, ainda não foi comprovado seu benefício para a saúde de mães e bebês em uma gestação de baixo risco com desenvolvimento normal. Ou seja, a ultrassonografia não substitui um acompanhamento pré-natal bem feito e um exame clínico adequado.

Não existe um número mínimo obrigatório de ultrassonografias a ser realizado na gravidez. Normalmente, em gestações de baixo risco com desenvolvimento dentro do esperado, a ultrassonografia é realizada em três ocasiões:

  • Primeiro Trimestre: importante principalmente se não há certeza da Data da Última Menstruação ou se há discrepância entre o tempo calculado de gestação e o tamanho do útero, podendo indicar a presença de gestação gemelar ou de anormalidades na concepção (mola hidatiforme, gravidez ectópica, aborto retido, etc.). Quando realizado no final do Primeiro Trimestre, pode também ser medida a Translucência Nucal (espessura da pele da região da nuca do feto), que quando alterada pode estar relacionada a alguns problemas fetais (mas na maioria das vezes não têm significado algum).
  • Segundo Trimestre: nesta fase é quando é possível ver com maior definição a formação do feto, além de ser uma época em que ainda é possível estimar com grande precisão o tempo de gravidez. É importante diferenciar o ultrassom obstétrico comum do ultrassom morfológico. O US Obstétrico de boa qualidade estima o crescimento do feto baseado em algumas medidas padronizadas (diâmetro do crânio, comprimento de ossos longos, circunferência abdominal, etc.) e faz uma avaliação geral da formação do feto (câmaras cardíacas, parede abdominal, crânio, sistema nervoso central, etc.). Já o US Morfológico é indicado em situações específicas de risco de malformação fetal (alteração detectada no US Obstétrico, diabetes descontrolada no início da gestação, uso de medicações com potencial teratogênico, etc.) e faz avaliação pormenorizada da formação fetal.
  • Terceiro Trimestre: próximo ao final da gravidez, a ultrassonografia já não tem tanta precisão em avaliar formação fetal ou em estimar o tempo de gravidez. Nesta fase a ultrassonografia deve ser feita quando há suspeita de alterações no desenvolvimento fetal, detectada pelo exame clínico, ou em casos em que é importante avaliar o bem estar fetal (alterações nos batimentos cardíacos ou em gestações de alto risco).

Além do descrito acima, a ultrassonografia deve ser solicitada somente quando houver indicação precisa. Ainda, deve-se tomar muito cuidado com a interpretação dos achados no ultrassom. Muitos resultados acabam levando a preocupação indevida e intervenções desnecessárias. O caso mais clássico é o famoso "cordão enrolado no pescoço", que leva a várias cesarianas desnecessárias (lembrando que partos normais podem ocorrer com circular de cordão sem qualquer problema).

Por fim, consideramos importante que as ultrassonografias obstétricas sejam feitas por outro profissional que não aquele que acompanha o pré-natal. A realização de ultrassonografias rotineiras na própria consulta pré-natal não colabora com o bem estar fetal, podendo ainda levar a intervenções desnecessárias ou mesmo prejudiciais para mãe e feto. Nada substitui anamnese e exame clínico cuidadosos.


Orientações à Gestante

A gravidez leva a muitas mudanças no corpo da mulher e requer algumas mudanças nos hábitos de vida para um desenvolvimento saudável do bebê. A seguir as orientações sobre os aspectos mais comuns do cotidiano da gestante:

  • Alimentação: de início, relembramos o óbvio que deveria ser seguido por todos, inclusive quem não está gestante: muitas frutas, verduras e legumes, cores variadas, preparo com pouco óleo e sal, carboidratos e proteínas em quantidades moderadas, gorduras em pequena quantidade, evitar frituras, evitar industrializados, beber muita água e sucos naturais não adoçados. Mas ressaltamos aqui principalmente que a gravidez exige um pouco mais da alimentação da gestante. Não tanto em quantidade (você vai comer por dois, mas um de vocês dois é bem pequeninho), mas principalmente em frequência: é importante comer várias vezes ao dia e em quantidades menores. Durante a primeira metade da gravidez, os enjôos frequentes fazem com que uma refeição copiosa provoque vômitos com mais frequência. Já no final da gravidez, o deslocamento do estômago pelo útero crescido faz com que qualquer quantidade a mais de alimento seja indigesta.
  • Atividade Física: para gestantes em boa saúde e com bebês sem complicações, recomenda-se atividade física regular em intensidade leve a moderada. Para aquelas que já eram habituadas a algum tipo de atividade física, o ideal é manter o mesmo tipo de atividade e com a mesma intensidade. Para aquelas que eram sedentárias e desejam iniciar atividade física durante a gestação, recomenda-se atividades leves, com aumento gradativo de intensidade. Atividades que envolvem impacto (correr, pular) só devem ser realizadas após orientação profissional específica. Atividades extenuantes ou de alto rendimento também necessitam de avaliação profissional prévia. É importante estar bem alimentada e tomar bastante líquido durante a atividade física. Lembrar ainda que o corpo da gestante modifica-se ao longo dos meses e as atividades requerem adaptações às modificações do organismo, especialmente quanto à mudança do centro de gravidade, ao aumento de peso e maior frouxidão dos ligamentos que estabilizam as articulações.
  • Atividade Sexual: não existe nenhuma restrição à atividade sexual durante a gravidez, salvo em casos específicos (por exemplo sangramentos, ruptura prematura da bolsa ou trabalho de parto pré-termo). O desejo sexual durante a gravidez é muito variável: algumas mulheres sentem mais desejo, outras menos. Algumas posições podem tornar-se desconfortáveis conforme o tamanho da barriga. A penetração não prejudica o bebê e também não provoca ruptura de membranas ou trabalho de parto. Uma pequena mancha de sangue pode ocorrer após a relação, assim como algumas contrações, mas ambos não prejudicam o bebê. A única ressalva importante é que deve-se evitar impactos muito intensos, da mesma forma que para atividades físicas em geral.
  • Trabalho: em geral a gestante pode e deve manter suas atividades profissionais. Algumas profissões específicas, com exposição a determinadas radiações, substâncias ou condições ambientais, podem necessitar readaptação da gestante. Algumas condições específicas da gestação também podem requerer repouso durante a gravidez.
  • Medicamentos: estar gestante requer atenção redobrada quanto ao uso de medicamentos, incluindo-se neste grupo os medicamentos fitoterápicos, homeopáticos, suplementos alimentares ("vitaminas") e quaisquer substâncias similares. Algumas medicações podem provocar problemas na formação ou desenvolvimento do feto. Outras podem prejudicar o bem-estar fetal ou alterar a circulação sanguínea entre o feto e a placenta. Mesmo medicamentos de venda livre (sem receita médica) podem ser prejudiciais, como por exemplo alguns tipos de anti-inflamatórios. Na dúvida, sempre consulte seu médico quanto à segurança e necessidade do uso de determinada medicação.