PLANO DE PARTO

O Plano de Parto é um documento elaborado pela gestante em que ficam expressos os seus anseios em relação ao nascimento do seu bebê. A gestante pode contar com o apoio de outros profissionais (doula, enfermeira obstetra, médico obstetra) para elaborar um Plano de Parto coerente e que contemple todos os possíveis acontecimentos durante o trabalho de parto.

Existem vários modelos com conteúdos e abordagens diferentes, sendo que cada gestante é livre para elaborar o seu da forma como preferir. Os temas comumente abordados envolvem a presença de acompanhantes durante o trabalho de parto, a definição de quem será o profissional responsável pelo acompanhamento e as condutas que poderão ser tomadas pelo profissional em cada situação prevista durante o nascimento. Também são abordados temas como alimentação, posicionamento, alívio da dor e uso de medicações para estímulo ao trabalho de parto.

Grande parte dos Planos de Parto versam principalmente sobre a restrição à determinadas ações, como Manobra de Kristeller ("empurrar" a barriga), Episiotomia ("pique"), uso rotineiro de medicações para estimular o parto, ruptura artificial da bolsa das águas, dentre outros. Apesar de alguns procedimentos já terem sido abandonados pela prática obstétrica humanizada ou até formalmente proibidos, eles infelizmente ainda fazem parte da prática cotidiana de muitos profissionais. Por isso, o Plano de Parto deve conter algumas orientações "óbvias" contra-indicando a realização de tais práticas.

O Plano de Parto deve ser respeitado pelos profissionais e instituições que dão assistência ao nascimento. Algumas maternidades solicitam que a gestante entregue o Plano de Parto com antecedência, para permitir uma programação da assistência. Mas levá-lo somente no dia da internação não impede que o mesmo seja seguido.

Vale lembrar, no entanto, que o perigo iminente de vida, para mãe ou bebê, pode levar a intervenções médicas não previstas no Plano de Parto. Tais intervenções devem ser explicadas à gestante ou seu acompanhante antes de sua realização.

A seguir alguns tópicos comumente abordados no Plano de Parto:


Local do Parto

A escolha do local de nascimento envolve vários aspectos. Por um lado, a estrutura tecnológica disponível deve ser compatível com o grau de risco da gravidez. Por outro, deve oferecer conforto e ambiência compatíveis com um nascimento humanizado. Paradoxalmente, o mais difícil é justamente encontrar um local onde a parturiente possa sentir-se acolhida.

A gestante deve visitar a maternidade ainda nos primeiros meses da gravidez. Conhecer a estrutura, os ambientes, a composição da equipe, entender o fluxo de atendimento, saber para onde ela e o bebê vão logo após o nascimento. Algumas maternidades sequer contam com Alojamento Conjunto, com seus recém-nascidos ainda aglomerados em berçários, longe de suas mães.

Alternativas à estrutura hospitalar ainda são poucas. O Parto Domiciliar, apesar de amplamente difundido em alguns países, especialmente na Europa, ainda encontra forte resistência no Brasil, além de alguns impedimentos de ordem legal.

Na Holanda, cerca de um terço dos nascimentos ocorrem em casa. O Parto Domiciliar é planejado: a casa da gestante é preparada para este acontecimento e equipes ficam de prontidão para ir até lá quando necessário. Além disso, deve sempre haver um hospital de retaguarda, facilmente acessível, para casos em que há necessidade de intervenção.


Acompanhante

A parturiente tem direito assegurado à presença de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto e parto. Além disso, as maternidades têm permitido cada vez mais a presença de um profissional externo (doula ou obstetriz) além do acompanhante. Converse na maternidade de sua escolha e negocie a presença do acompanhante e do profissional de sua escolha. É importante deixar bem definido quem será o acompanhante, para evitar brigas entre o marido, a mãe, a sogra, a cunhada, a vizinha e outros na hora da internação.

Não existe, a princípio, qualquer contraindicação médica à presença de acompanhantes durante o trabalho de parto. Nos casos que evoluem para cesariana, a presença de acompanhantes também é permitida e desejável (apesar de haver algumas restrições quanto à liberdade de movimentação dentro de uma sala de cirurgia).


Alimentação

Muitas maternidades ainda adotam o jejum ou a dieta restrita a líquidos como padrão durante o trabalho de parto. No entanto, não há qualquer contraindicação formal à alimentação durante o trabalho de parto com boa evolução. Como orientação geral, recomendamos evitar alimentação muito pesada ou volumosa.

Na prática, verificamos que a parturiente acaba escolhendo alimentar-se de forma adequada à fase do trabalho de parto em que se encontra. No início, aceita alimentos sólidos e líquidos. Com o avançar do trabalho de parto, naturalmente passa a solicitar somente líquidos. Portanto, somos à favor de deixar a parturiente livre para escolher o que ingerir.


Tricotomia

A raspagem dos pêlos não deve ser feita de forma rotineira. Algumas mulheres sentem-se desconfortáveis com a presença dos pêlos e já depilam antes mesmo de entrar em trabalho de parto. A rigor, a depilação ou raspagem dos pêlos antes da internação aumenta riscos de infecção, apesar desse risco continuar sendo muito baixo. Salvo situações bem específicas, a raspagem ou depilação é totalmente desnecessária, do ponto de vista médico, mesmo nas cesarianas. Quando ocorre necessidade de tricotomia, esta deve ser realizada logo antes da cirurgia, para minimizar o risco de infecção.

Portanto, habitualmente a parturiente pode decidir se deseja ou não ser submetida à tricotomia, de acordo com sua preferência pessoal.


Lavagem Intestinal

Uma das práticas mais freqüentes no início do trabalho de parto até poucos anos atrás, a lavagem intestinal tem sido abandonada na maioria da maternidades.

A eliminação de fezes é absolutamente normal e esperada pelos profissionais que dão assistência durante o parto. Antigamente, acreditava-se que a presença das fezes poderia aumentar o risco de contaminação da mãe e do bebê. Fazia então a lavagem intestinal com o intuito de propiciar um parto mais asséptico. Mas ao contrário do que se pensava, verificou-se que a lavagem intestinal aumentava o risco de infecção, talvez por transformar fezes sólidas em algo semelhante à diarréia, que se espalhava com muito mais facilidade.

A princípio a Lavagem Intestinal é desaconselhada. Algumas mulheres, porém, sentem-se profundamente constrangidas em eliminar fezes na presença da equipe da maternidade e nesses casos pode-se considerar a possibilidade de recorrer a esta intervenção.


Posicionamento durante o Trabalho de Parto

A maioria das maternidades no país possuem suas instalações organizadas de forma que a parturiente fique deitada o tempo todo. Os quartos onde são internadas as mulheres em trabalho de parto possuem camas e quando muito uma cadeira destinada ao acompanhante. A instalação rotineira de soro ou de monitorização eletrônica mantém a gestante "amarrada" ao leito.

Toda essa "imobilidade" atrapalha o andamento do trabalho de parto, prejudica a circulação placentária e aumenta a dor. Mudar de posição, caminhar, agachar... todos esses movimentos ajudam na qualidade das contrações, na descida do feto pela bacia e no alívio da dor.

Recomendamos a adoção da livre movimentação da gestante durante o trabalho de parto. Mesmo em maternidades onde não há estrutura ou aparelhos que auxiliem na movimentação da gestante, a simples liberação de caminhadas pelos corredores e a disponibilização de poltronas além das camas já ajudam sobremaneira no andamento do trabalho de parto.


Indução e Estímulo ao Trabalho de Parto

Primeiro vamos diferenciar indução e estímulo ao trabalho de parto. Indução ocorre quando fazemos algumas intervenções com a intenção de iniciar um trabalho de parto. Estímulo é quando agimos no sentido de acelerar um trabalho de parto que já começou. Tanto a indução quanto o estímulo ao trabalho de parto têm indicações precisas e não devem ser feitos rotineiramente.

A indução é feita em geral com comprimidos que são colocados dentro da vagina, a cada quatro ou seis horas, até que o trabalho de parto se inicie. É feita quando existe alguma indicação de que não convém aguardar o início espontâneo do trabalho de parto: restrição de crescimento fetal, ausência de líquido amniótico, hipertensão materna grave ou quando a gestação chega às 42 semanas. Deve ser feita no hospital e com monitorização fetal frequente. A indução feita no momento certo, com indicações precisas, é bastante segura e benéfica para mãe e feto.

Já o estímulo ao trabalho de parto pode ser feito de várias formas: uso de soro com ocitocina, rompimento artificial da bolsa ou através da analgesia farmacológica. O estímulo é utilizado quando existe parada de progressão do trabalho de parto. Ainda existe uma cultura de que o trabalho de parto deve progredir em um determinado ritmo; consequentemente, muitos profissionais abusam dos métodos de estímulo com o intuito de acelerar o trabalho de parto. No entanto, asseguradas as boas condições maternas e fetais, não existe um limite pré-definido para a duração do trabalho de parto, tampouco uma velocidade pré-determinada para a progressão da dilatação.

Acreditamos que indução e estímulo ao trabalho de parto são importantes em determinadas situações bem específicas. Mas o uso desses recursos deve ser parcimonioso e sempre conversado antes com a gestante, que tem a última palavra em relação à adoção de tais medidas. Não existe nenhuma situação que justifique o uso de indução ou estímulo sem o consentimento da gestante.


Parto Operatório

A cesariana surgiu inicialmente como forma de salvar a vida do feto, em detrimento da mãe, numa época em que qualquer cirurgia abdominal era tão perigosa que a maioria dos pacientes acabavam morrendo de infecção poucos dias depois. Com a descoberta dos antibióticos, a cesariana tornou-se segura para a mãe, firmando-se como uma intervenção importante na redução da mortalidade fetal e neonatal e preservando também a saúde da gestante. Infelizmente nos últimos anos a cesariana tornou-se tão frequente que passou a ser também causa de aumento na mortalidade neonatal e materna.

A cesariana eletiva, feita antes do início do trabalho de parto, justifica-se quando há risco para a saúde da mãe (alguns tipos de doenças graves de coração, normalmente aquelas nas quais a própria gravidez já é contra-indicada), do feto (algumas defeitos graves de formação fetal que requerem cirurgia imediatamente após o nascimento) ou de ambos (placenta prévia centro-total).

A cesariana de urgência, não agendada, pode ser necessária de imediato em casos de sofrimento fetal agudo, além do descolamento prematuro de placenta.

O Plano de Parto deve contemplar a possibilidade da cesariana e em que casos ela deverá ser feita. Vale lembrar que a cesariana também pode ser humanizada: presença do acompanhante, evitar intervenções desnecessárias, abaixar os campos cirúrgicos no momento da extração fetal, contato mãe-bebê imediatamente após o nascimento, corte do cordão umbilical no momento oportuno e várias outras atitudes podem ser adotadas também durante a cesariana.